盘锦辽油宝石花医院信息化建设入场工程师调查问卷
姓名 *
身份证号 *
性别 *
年龄 *
联系电话 *
人员类别 *
始发地点 *
来盘日期 *
入场日期 *
流行病学史（旅居地、确诊及阳性病例接触史等） *
具体行程 *
单位 *
建设项目 *
是否来盘前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病历报告社区的旅行史或居住史 *
是否来盘前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者 *
体温 *
验证码 * 提交 |
