事故案例分析1124
发表时间：2019-11-29 10:07 事故案例分析 v案例一印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故 v 1、事故经过 v 1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂甲基异氰酸酯 （MIC）泄露，致使4000居民中毒死亡，20万人深受其害。有资料报道 已死亡1万多人。这起事故是世界工业史上绝无仅有的大惨案。这起事故 的发生，引起世界的震惊，也带来反思。由此，世界各国和国际社会加 强了对危险化学品的管理和立法工作。 v 2、事故分析 v美国联碳公司发表了事故原因调查报告，该事故时由于120~230加仑水 进入甲基异氰酸酯（MIC）储罐，发生放热反应，致使储罐压力升高， 防爆破裂造成泄漏。另外，储罐内有大量氯仿（氯仿是甲基异氰酸酯制 造初期作为反应抑制剂加入的），使储罐（材质304不锈钢）发生腐蚀， 又加速了反应。由于放热反应持续进行，储罐内温度急剧升高，致使压 力很快达到40磅/平方英尺以上，防爆膜破裂，安全阀开启，泻出大量 MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能 将MIC全部中和，最后的安全防线是燃烧塔，结果燃烧塔未发挥作用。 1
事故案例分析 v该甲基异氰酸酯（MIC）储罐有一套冷却系统，但该冷却系统从1984年6月 就已停止运转，不能控制急剧产生的大量MIC气体。 v印度对博帕尔事故进行了调查，认为联碳公司在预防有害气体泄露的措施上 存在严重问题： v 1984年12月2日，为进行维修，关闭了设在排气管出口处的火炬装置。 v排气洗涤塔和通水软管没有及时投入运行。 v缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。 v未向居民发出警报。 v警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。 v安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在缺点 和矛盾。 v冷冻系统处停用状态，不能满足低温储存条件，使MIC汽化后不能液化。 v对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解。而且所得到的信 息不可靠。 v未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。 2
事故案例分析 v灾后，纽约时报社组成的调查小组认为，这次灾难时由于操作失误、设 计欠缺、维修失误和忽视培训而造成的。 v生产装置存在严重的事故隐患。1982年，美国总公司劝告厂方为防止泄 露应安装1台强力喷水装置以替代现有的装置，可这一建议未被采纳。 v另一安全装置-----气体洗涤塔（中和塔），其最大设计处理能力仅为这 次泄露量的1/4，根本不足以处理这次事故。 v第三个安全装置-----点火塔，在事故发生时，根本没有起作用。 v违反规定，埋下事故隐患。 v事故前几个月，由于工厂电源紧张，为解决这一问题，总管和美国联碳 总部商议后（但总部发言人指出没有与他们商议）关闭了用于冷却甲基 异氰酸酯（MIC）以防止发生化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟利昂 被抽出，用在工厂其他地方。规章规定：“为保持储罐正常循环，冷却 装置不断处于“运转”状态。” v事故前2h，一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头 命令，冲洗一根与储罐连接，但没有完全与储罐隔绝的管道，这是违章 所禁止的。 3
事故案例分析 v 3台主要安全装置----喷水装置、点火装置、洗涤塔，其中1台在几天前失 灵，另2台已几周没有维修。 v甲基异氰酸酯(MIC)工段值班工头说，工厂中的仪表是靠不住的。由于这 一原因，他忽视了仪表的警告。在3座储罐中一座，在1h内压力上升了5 倍。 v博帕尔工厂没有先进的计算机系统监视储罐，并迅速警告泄露发生。厂 里主要依赖工人的眼睛是否流泪来判断是否泄露。另外，这个几乎没有 自动化设备的工厂，MIC生产车间从1983年缩减了12名操作工，只剩下 6人。 v没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似训练时的警笛声， 这类噪声每周有20次。 v掉以轻心，酿成大祸。12月2日晚上，工人没有去了解系统压力变化情 况。23时，一值班老操作工在操作室看到储罐压力是10磅/平方英寸，为 正常压力的5倍，但没引起重视。23时30分，MIC工段操作工在控制室 外，感受到泄露，眼睛开始流泪，并发现泄露液滴，伴有淡黄色气体。 23时45分，操作工去控制室告诉工头MIC泄露。工头认为是水漏，过了 几分钟才决定处理，并发现泄露。但至0时40分没有人调查泄露原因或 采取措施，严重失职酿成大祸。 4
事故案例分析 v对储罐中甲基异氰酸酯(MIC)储存量应有限制，泄露的储罐中有MIC 13000加仑，占储罐容积的87%，超过了最大允许储存量12000加仑。 v杂质的来源。联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄露 储罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。 v事故发生前两小时，一工人冲洗过一根与储罐相连，但未与储罐隔绝 的管道，水可能流入罐中。为防止失水，用氮气代替罐中空气，也可 能氮气中含有水分。同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔与储 罐是有一根管道与阀门相连，正常状态下阀门是关闭的，但有时会打 开或造成泄漏。金属离子是甲基异氰酸酯(MIC)储罐的腐蚀产物。 v忽视工人的培训。事故发生后，仅有20名操作工熟悉整个甲基异氰酸 酯工厂。工人素质太低，甲基异氰酸酯操作工应具有大学学历，而这 里都是高中毕业生。 5
事故案例分析 v案例二 美国德州菲利浦公司休斯顿化工总厂爆炸 及火灾事故 v 1、事故经过 v 1989年10月23日下午，美国德州菲利浦公司休斯顿化工总厂发生特大恶 性爆炸及火灾事故，在现场工作的23人死亡，130余人受伤。爆炸波及 了总厂内所有设施，造成约7.55亿美元的损失。离爆炸中心最近的两套 聚乙烯装置全部毁坏，约1.5英里以外的总厂办公楼玻璃震碎，砖脱落。 最初的爆炸相当于2.4tTNT爆炸当量，相当于里氏3.5级地震。 v 2、事故分析 v事故调查表明，反应器与沉降管之间的控制阀是开着的，提供空气压力 的软管被错误地接反，即使当阀门驱动器开关处于关闭状态，关着的阀 门也会被打开。 v 10月23日，菲利浦公司未按照安全规程采用安全措施，在对一根沉降管 清除聚乙烯堵塞物时，易燃工艺气体从拆开的沉降管中突然泄出，遇火 源发生爆炸。 6
事故案例分析 v此外，有以下不安全因素： v阀门的驱动机构的锁住设施不在位。 v虽然菲利浦公司安全规程规定，在维修时不得连接软管，但 阀门驱动机构的空气软管却可能一直是接着的。 v阀门的“开”和“关”侧的空气软管接头时相同的，这样就 会使软管接错，当操作人员想关闭阀门时，阀门却被打开。 v驱动机构空气软管的供气阀开着，因此空气能够进入，当接 上软管时，驱动器就会转动阀门。 7
事故案例分析 v案例三某石化公司合成橡胶厂丙烯回收罐发生闪爆 v 1.事故经过 v 2002年11月4日，某石化公司合成橡胶厂丙烯车间安排清理 高压丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a、 R-101b、 R-101c）内的聚丙烯粉料。车间通过合成橡胶厂销售部管理 的聚丙烯转运队找来4名民工进行清理。11月5下午，对罐内 气体采样分析，可燃气体含量为1.33%，远远超过不大于 0.2%的指标要求。车间南工段技术员违章指挥，安排民工清 理R-101c。11月6日上午，未进行采样分析，清理了R-101a。 6日下午14时30分，对高压回收罐R-104a采样分析，丙烯和 氧含量均不合格。15时20分再次采样分析，丙烯含量为 1.84%，不合格。16时39分，车间南工段二班副班长 8
事故案例分析 v胡某某电话向工段技术员询问分析结果，工段技术员在电话 中表示合格了，指示胡某某安排民工进罐作业，并安排人在 外监护。胡某某随即安排民工廖某某、袁某某和李某某开始 进入罐内作业，胡某某和另一民工杨某在外监护。16时45分 发生了爆炸，火柱从入孔处喷出约3m高，罐内作业的3人及 罐外的2名监护人员被不同程度的烧伤。罐内作业的3人被送 往医院抢救，其中廖某某于当日18时死亡，袁某某于25日死 亡，李某某重伤。罐外监护人杨某、胡某某轻伤。 v v 2.事故分析 事故的直接原因是高压丙烯回收罐置换不彻底，罐内的 残存气体及聚丙烯粉料被搅动的过程中挥发出的丙烯气体与 空气混合，形成了爆炸性混合气体；工段作业人员严重违章 9
事故案例分析 v操作，在气体分析不合格的情况下，安排人员进罐作业，在 未见到合格的气体分析单，没有开具进设备作业票的情况下 传递违章作业指令。作业过程中使用的铁锹与罐壁摩擦产生 火花，引起闪爆，导致了事故的发生。 v 事故反应出聚丙烯车间管理松弛，管理人员和职工安全 意识淡薄，对习惯性违章作业熟视无睹，麻木不仁。事故发 生前的11月5日及6日上午，分别在气体分析不合格或未进行 气体分析的情况下，不开具进设备作业票，违章安排民工进 罐作业，属于严重违章。 v 事故同时反映出安全管理存在严重漏洞，安全生产责任 制落实层层衰减。有关职能部门对危险作业重视不够，车间 没有按规定编制作业方案和安全技术措施，有关职能部门也 10
事故案例分析 v未能提出任何要求；在作业过程中，安全监督管理人员没有 到现场检查，未能及时发现和阻止无证进罐的严重违章行为； 没有执行外来人员安全教育制度，4名作业民工中只有1人有 入厂安全教育记录，作业人员不具备最基本的安全防范意识， 也是此次事故发生的主要原因。 11
事故案例分析 v 案例四 某多晶硅厂氯化氢冷凝工段HCI泄露事故 v 1、事故经过 v 2011年4月25日尾气回收现场报告氯化氢冷凝工段液态氯化 氢储罐压力变送器PT—4861的根部阀有轻微泄露，但是由 于当时储罐内有大量的氯化氢液体无法排出，所以无法更换 根部阀，当时经工艺人员同意待到氯化氢液体储罐内的液体 排完或等停车检修时对根部阀进行维护，到2011年4月30日 早8:00由于根部阀腐蚀严重，再加上罐内的压力使根部阀泄 露量增大，此时罐内还有大量的氯化氢液体无法排出，大量 的氯化氢液体经根部阀泄露扩散在厂区，给环境造成污染。 v 2、原因分析 v由于根部阀的四氟垫片年久腐蚀，加上罐内的压力，致使根 部阀密封不严造成氯化氢液体大量的泄露。 12
事故案例分析 v 3、事故处理方法 v氯化氢冷凝工段紧急停车，待氯化氢储罐无氯化氢 液体排出时，更换新的根部阀。 4、教训总结 v此次事故应该是可以避免的，由于本工序的介质是 属于高腐蚀的物质，在平时在检修和巡检时应注意 本车间的设备，在出现问题时及时和工艺人员沟通， 双方配合将隐患消除，就能避免此类事故的发生。 因此我们在以后的工作中，不论问题的大小，都应 及时的处理，避免大事故发生。 13
事故案例分析 v案例五某多晶硅厂分析取样时发生燃烧事故 v 1.事故经过 v本次事故经过：2010年12月的一个夜班，分析人员在对CDI 车间LV1300导淋进行液态常规样取样时，发生燃烧事故， 经过大概15分钟的紧急扑救火势才得以控制。(工况：取样 口处物料压力大概1.8MPa，温度40度左右） v 2.原因分析 v本次事故的发生，主要是由于机修在对取样管进行焊接时内 部不光滑，加上取样人员阀门瞬间开度过大，法兰连接处没 有做静电跨接，导致取样时液态物料入取样管摩擦产生静电， 使液态物料发生燃烧。 14
事故案例分析 v 3.事故处理方法 v用干沙及CO灭火器对外漏物料进行覆盖降温，在 2 取样口手阀完全暴漏出来时关闭手阀。 v 4.教训总结 v此次事故应该是可以避免的，如果机修人员焊接时 做到仔细一点，分析人员在取样时做到缓慢开启阀 门，车间安全工作认真一点，把所有静电跨接检查 到位，这样的事故是肯定能避免的。 15
2012年２月28日上午９时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂１号车 间发生爆炸事故。事故造成13人死亡，43人受伤。发生事故的１号车间已 经基本上被炸平，爆炸地点出现了一个直径约十几米的大坑，空气中弥漫 着刺鼻的气味。距离爆炸现场不足五百米的南柏舍派出所克尔警务室的铁 门也因受到气浪冲击而扭曲变形。 16
广西宜州化工厂爆炸8人死亡55人受伤 v 2008年8月26日早上6时45分，广西维尼纶集团有 限责任公司有机车间发生严重爆炸事故，造成重大 人员伤亡和惨重损失。事故发生后，广西已投入救 援消防车辆20部、推土机2台、钩机6台，近千名消 防官兵、公安干警、武警和当地干部、民兵参与抢 险救援工作。截至26日17时，已成功疏散转移群众 1.15万多人；医院收治伤员55人，死亡8人，失去 联系11人。目前，大火已全部扑灭，救援人员已安 全转移危险区的5罐液氯。 21
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